Для оформления медицинской страховки при выезде за границу, пожалуйста, внесите необходимую информацию:

Выбор страховой суммы

Выбор программы страхования
?

Страхователь ?Человек, который подписывает договор

Застрахованное лицо ?Человек, который
застрахован по Договору

(Фото первой страницы Загран паспорта) или Заполнить данные Загран паспорта.

Загрузите фото или заполните данные загран паспорта
Файл загружен
Имя

(англ.)

(укр)

Фамилия

(англ.)

(укр)

Серия/Номер ЗП

Кем выдан

Дата выдачи ЗП

Дата рождения

Адрес в Украине

область

район

населенный пункт



дом

корпус

квартира

Контактный телефон

Особая деятельность во время поездки, если есть


Время поездки

с

по (включительно)

Количество дней пребывания в течение года
с момента начала действия страховки

Страна/страны поездки

Идентификационный налоговый номер


Отсутствует

Адрес электронной почты для отправки полиса

Разное



Проверить данные

“Не все поля заполнены”

  • Выбор страховой суммы:
  • Выбор программы страхования:
  • Страхователь/страхуемый:
  • Фото паспорта:
  • Паспортные данные
    • Имя (англ.):
    • Имя (укр.):
    • Фамилия (англ.):
    • Фамилия (укр.):
    • Серия/Номер ЗП:
    • Кем выдан:
    • Дата выдачи ЗП:
    • Дата рождения:
  • Идентификационный налоговый номер:
  • Адрес
    • область:
    • район:
    • населенный пункт:
    • название населенного пункта:
    • (улица/район/..):
    • название (улица/район/..):
    • дом:
    • корпус:
    • квартира:
  • Контактный телефон:
  • Особая деятельность во время поездки:
  • уточнение:
  • Время поездки
    • с:
    • по(включительно):
    • Количество дней пребывания в течение года
      с момента начала действия страховки:
  • Страна/страны поездки:
  • Разное:

Заполните форму и мы свяжемся
с вами в ближайшее время

Имя

Телефон

E-mail

Добавить примечание

logo Polis24
  • тел. (044) 207-49-09
  • (067) 657-49-43
  • (095) 216-45-10
  • (063) 632-20-21
  • Мы работаем:
  • Пн.-Пт. с 09.00 до 18.00

info@polis24.com.ua