Для оформлення медичної страховки при виїзді за кордон, будь ласка, внесіть необхідну інформацію:
“Не всі поля заповнені”
- Вибір страхової суми:
- Вибір програми страхування:
- Страхувальник/страхуємий:
- Фото паспорта:
- Паспортні данні
- Ім’я (англ.):
- Ім’я (укр.):
- Прізвище(англ.):
- Прізвище (укр.):
- Серія/Номер ЗП:
- Ким виданий:
- Дата видачі ЗП:
- Дата народження :
- Ідентифікаційний податковий номер:
- Адрес
- область:
- район:
- населений пункт:
- назва населеного пункту:
- (вулиця/район/..):
- назва (вулиця/район/..):
- дом:
- корпус:
- квартира:
- Контактний телефон:
- Особлива діяльність під час поїздки:
- уточнення:
- Час поїздки
- с:
- по (включно):
- Кількість днів перебування протягом року
з моменту початку дії страховки:
- Країна/країни поїздки:
- Адреса електронної пошти для відправки поліса:
- Різне: