Для оформлення медичної страховки при виїзді за кордон, будь ласка, внесіть необхідну інформацію:

Вибір страхової суми

Вибір програми страхування
?

Страхувальник ?Людина, яка підписує
договір

Застрахована особа ?Людина, яка
застрахована по Договору

(Фото першої сторінки Закордонного паспорту) або Заповнити дані
Закордонного паспорту

Завантажте фото або заповніть дані Закордонного паспорту
Файл завантажений

Ім'я

(англ.)

(укр)

Прізвище

(англ.)

(укр)

Серія/Номер ЗП

Ким видано

Дата видачі ЗП

Дата народження

Адрес в Україні

область

район

населений пункт


будинок

корпус

квартира

Контактний телефон

Особлива діяльність під час поїздки, якщо є


Час поїздки

с

по (включно)

Кількість днів перебування протягом року
з моменту початку дії страховки

Країна/країни поїздки

Ідентифікаційний податковий номер


Відсутній

Адреса електронної пошти для відправки поліса

Різне



Перевірити дані


 

“Не всі поля заповнені”

 

  • Вибір страхової суми:
  • Вибір програми страхування:
  • Страхувальник/страхуємий:
  • Фото паспорта:
  • Паспортні данні
    • Ім’я (англ.):
    • Ім’я (укр.):
    • Прізвище(англ.):
    • Прізвище (укр.):
    • Серія/Номер ЗП:
    • Ким виданий:
    • Дата видачі ЗП:
    • Дата народження :
  • Ідентифікаційний податковий номер:
  • Адрес
    • область:
    • район:
    • населений пункт:
    • назва населеного пункту:
    • (вулиця/район/..):
    • назва (вулиця/район/..):
    • дом:
    • корпус:
    • квартира:
  • Контактний телефон:
  • Особлива діяльність під час поїздки:
  • уточнення:
  • Час поїздки
    • с:
    • по (включно):
    • Кількість днів перебування протягом року
      з моменту початку дії страховки:
  • Країна/країни поїздки:
  • Різне:
Київ, вул. Глибочицька, 13, оф. 99, с 9 до 18-30 пн-пт, суб. с 10 до 17-00.

Задайте ваше питання

Ім’я

E-mail

Ваше питання

logo Polis24
  • тел. (044) 200-01-24
  • (067) 657-49-43
  • (095) 216-45-10
  • (063) 632-20-21
  • Ми працюємо:
  • Пн.-Пт. с 09.00 до 18.00

info@polis24.com.ua

Заповніть форму і ми зв'яжемося з вами найближчим часом

Ім'я

Телефон

E-mail

Додати примітку

logo Polis24
  • тел. (044) 200-01-24
  • (067) 657-49-43
  • (095) 216-45-10
  • (063) 632-20-21
  • Ми працюємо:
  • Пн.-Пт. з 09.00 до 18.00

info@polis24.com.ua

Заповніть форму і ми зв'яжемося з вами найближчим часом

Ім'я

Телефон

E-mail

Додати примітку

logo Polis24
  • тел. (044) 200-01-24
  • (067) 657-49-43
  • (095) 216-45-10
  • (063) 632-20-21
  • Ми працюємо:
  • Пн.-Пт. з 09.00 до 18.00

info@polis24.com.ua

Заказать